Что такое пренатальная диагностика у беременных. Методы пренатальной диагностики: генетический, инвазивный, неинвазивный

Существуют также и неинвазивные методы. При их проведении полость матки не затрагивается. Для исследования используют кровь беременной женщины (скрининг материнских сывороточных факторов), мазки из половых путей, а также проводят ультразвуковое сканирование плода, оболочек и плаценты. Более подробно суть этих исследований описана ниже.

Пренатальная диагностика отвечает на главный вопрос, поднимаемый при медико-генетическом консультировании: болен плод или нет?

В случае наличия у плода болезни родители тщательно взвешивают возможности современной медицины (с помощью врача-консультанта) и свои собственные в плане реабилитации ребенка. В итоге семья принимает решение о судьбе данной беременности: продолжать вынашивание или прервать? Еще раз подчеркну: решение принимает семья, а не кто-то посторонний. Задача врача - предоставить максимально полную информацию о данной болезни, возможностях ее лечения, прогнозе жизни и повторном риске (при последующих беременностях).

Показания к проведению пренатальной диагностики устанавливает врач, решение же о ее проведении принимает опять-таки консультируемая семья. Вопрос об инвазивной диагностике решается индивидуально, в то время как безвредные неинвазивные исследования желательно производить у всех беременных женщин.

Биопсия хориона

Это инвазивный метод пренатальной (дородовой) диагностики. Суть метода такова: под контролем ультразвукового сканирования в канал шейки матки беременной женщины вводится тоненькая трубочка (катетер). Врач осторожно продвигает трубку по направлению к плодному яйцу. Перемещение трубки отслеживается на экране ультразвукового аппарата. После соприкосновения конца катетера с хорионом (так называют специальные ворсинки на конце пуповины, которые соединяют ее со стенкой матки), в него с помощью шприца насасывается очень небольшое количество хориональной ткани. Именно эта ткань (а не ткань собственно зародыша) исследуется в лаборатории разными методами.

Есть еще один способ забора хориона: при этом образец ткани засасывают в шприц через длинную иглу, введенную в полость матки через брюшную стенку женщины. Естественно, тоже под контролем ультразвукового аппарата.

Биопсия хориона дает возможность определять наличие синдрома Дауна и других хромосомных болезней у плода. Результаты получают в течение 3-4 дней после взятия материала. При наличии молекулярно-генетической лаборатории возможна диагностика генных болезней. Попутно можно определить и пол плода. Процедура занимает немного времени и проводится в амбулаторных условиях (т.е. без госпитализации женщины).

Биопсию хориона проводят на сроках 10 - 11 недель беременности. Именно в этот период отмечается достаточная результативность и безопасность метода. Вообще же надо сказать, что возможны осложнения после проведения этой процедуры.

Кроме того, возможны случайные повреждения плодного пузыря, неблагоприятное влияние при резус-конфликте между матерью и плодом, длительное воздействие ультразвука на плод, некоторые отклонения в развитии плода. Иногда, по ряду технических причин, не удается провести анализ образцов ткани. Обобщая, можно сказать, что в целом риск вышеперечисленных осложнений низок (не выше 2%). Но этот риск все-таки есть, и о нем нужно знать.

Поэтому биопсия хориона назначается лишь в том случае, когда риск тяжелой болезни у плода является сопоставимым с риском выкидыша после биопсии. И уж конечно, не следует прибегать к этому исследованию только ради определения пола плода.

Главное достоинство биопсии хориона заключается в том, что диагноз тяжелой инвалидизирующей болезни у плода можно установить в период до 12-й недели беременности. На этом сроке прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи.

Направление на биопсию хориона чаще всего дает врач-генетик. Учитывая то, что перед процедурой необходимо пройти некоторое обследование (анализы крови, мазков и проч.), лучше обратиться в медико-генетическую консультацию как можно раньше.

Амниоцентез

Это также инвазивный метод дородовой диагностики. При проведении амниоцентеза под контролем ультразвукового аппарата (чтобы не задеть плод) в полость матки вводится игла со шприцом (путем прокола брюшной стенки женщины). Через иглу в шприц набирают околоплодную жидкость.

В лаборатории можно исследовать как саму жидкость (ее химический состав), так и клетки плода, которые обычно в ней плавают. В околоплодных водах находятся слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д. Поэтому возможности амниоцентеза несколько больше, чем биопсии хориона. Кроме диагностики хромосомных и генных болезней возможно также:

Однако есть и свои минусы. Метод достаточно "капризный". Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, температура, реактивы, сложное оборудование. Ну и время, конечно. В частности для достаточного роста клеток может потребоваться от 2 до 6 недель культивирования в специальных условиях. Поэтому результаты исследования бывают получены нескоро, в среднем - к 20 - 22 неделе. Если диагноз подтверждается, то прерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количеством осложнений, чем, например, на 12-й неделе. Сильнее и моральное травмирование членов семьи.

Риск потерять плод после проведения амниоцентеза несколько меньше, чем таковой при биопсии хориона. Этот риск всего на 0,5-1% выше, чем у беременных, которым амниоцентез не проводился вообще. Нежелательным моментом является длительное воздействие ультразвука на плод. Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка и совсем слабый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденного.

Амниоцентез обычно проводят на 15 - 16 неделе беременности. Показания для его проведения устанавливает обычно врач-генетик в ходе медико-генетического консультирования.

Плацентоцентез и кордоцентез

Это также методы инвазивной дородовой диагностики. Техника их проведения универсальна: прокол иглой передней брюшной стенки женщины и под контролем ультразвукового аппарата взятие кусочка плаценты (при плацентоцентезе) или пуповинной крови плода (при кордоцентезе).

Плацентоцентез проводят обычно во втором триместре беременности, как и амниоцентез. Кордоцентез чаще выполняют после 20 недели беременности. Обе процедуры зарекомендовали себя как достаточно безопасные для женщин и плодов. Исследования выполняются под наркозом, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией.

Диагностические возможности кордоцентеза несколько больше, чем плацентоцентеза. И тот, и другой методы позволяют диагностировать синдром Дауна и другие болезни, связанные с изменением количества и качества хромосом, а при наличии молекулярно-генетической лаборатории - и многие генные болезни.

Осложнения после плацентоцентеза и кордоцентеза бывают очень редко. Это существенное достоинство данных методов. Недостатком же является большой срок беременности, на котором эти исследования проводятся. В случае потверждения диагноза грубой патологии, прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями.

Показания к проведению этих исследований устанавливает обычно врач-генетик в ходе медико-генетического консультирования.

Скрининг материнских сывороточных факторов (СМСФ)

Это неинвазивный метод дородовой диагностики некоторых тяжелых заболеваний у плода. За рубежом его часто называют "тройным" тестом, поскольку при его проведении исследуется содержание в крови беременной женщины трех веществ: альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) и неконъюгированного эстриола (НЭ).

АФП - это вещество, которое вырабатывается печенью плода, а затем через плаценту попадает в кровь беременной женщины. В случаях, когда у плода имеются некоторые тяжелые пороки развития, приводящие к смерти или инвалидности (черепно-мозговые или спинномозговые грыжи, называемые дефектами закрытия нервной трубки, а также незаращение предней брюшной стенки и т.д.) анализ показывает значительное повышение уровня АФП в крови матери. И наоборот, при синдроме Дауна у плода, уровень АФП в крови матери сильно снижается.

Определенную помощь в диагностике синдрома Дауна оказывает определение в крови женщины уровней и двух других веществ - ХГ и НЭ. В случае болезни у плода они также отклоняются от нормальных значений. Иногда "тройной тест" дополняют: исследуется также уровень нейтрофильной щелочной фосфатазы (НЩФ) в крови матери. При синдроме Дауна у плода этот уровень выше, чем при беременности здоровым плодом.

Кровь для исследования чаще всего берется из локтевой вены будущей мамы дважды: на сроке 15 недель и через 1-3 недели с таким рассчетом, чтобы второй забор крови был не позже 20 недели беременности.

На результаты анализов оказывают влияние разные ситуации - например, беременность двойней, особенности женского организма, акушерские проблемы. Поэтому оценивает результаты анализа только врач, в каждом конкретном случае делая поправки на эти ситуации. Во всех подозрительных случаях назначается уточняющее обследование - ультразвуковое сканирование, амниоцентез, плацентоцентез или кордоцентез.

В развитых странах, а также в передовых регионах России все беременные женщины проходят этот тест. Его эффективность достаточно большая: 70% всех случаев синдрома Дауна и дефектов закрытия нервной трубки можно выявить на сроках 15-22 недели беременности. При дополнительном исследовании НЩФ процент выявления плодов с синдромом Дауна достигает 80. Это дает возможность прервать беременность без особых осложнений, если семья настроена это сделать.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование (сканирование) применительно к беременности - это также один из способов оценить состояние плода без вторжения в полость матки. То есть - неинвазивно. Поэтому УЗИ можно считать методом пренатальной диагностики.

При проведении этого исследования на поверхность живота беременной женщины устанавливается специальный датчик (трансдюсер), который испускает звуковые волны высокой частоты. По достижении тканей плода эти волны отражаются и улавливаются датчиком снова. Компьютерная обработка этих волн и формирует изображение на экране монитора. Изображение называется сонограммой. Иногда используют датчик, который вводится во влагалище женщины (чаще - на ранних сроках беременности).

Конечно, без соответствующей подготовки на сонограмме очень трудно что-либо различить. Однако опытный врач, используя УЗ-аппарат высокой разрешающей способности видит очень многое - даже движения языка и век плода.

Потенциальное вредное воздействие ультразвукового сканирования на организм плода несопоставимо с воздействием, например, рентгеновского излучения. По крайней мере, группа экспертов Всемирной Организации Здравоохранения признала четырехкратное ультразвуковое исследование плода во время беременности безопасным. Однако абсолютно безвредных диагностических процедур не существует в природе, поэтому даже УЗИ не следует чрезмерно увлекаться.

При помощи УЗИ можно определить:

Является беременность маточной или внематочной

Сколько плодов находится в матке - один или несколько

Каков возраст плода (срок беременности) и нет ли отставания в его развитии

Имеются ли у него видимые дефекты (пороки развития)

Какая часть плода предлежит к выходу из таза женщины -голова или ягодицы

Каков характер сердцебиения плода

Пол плода

Где располагается плацента и каково ее состояние

Каково состояние околоплодных вод

Нет ли нарушений кровотока в сосудах плаценты

Нет ли угрозы выкидыша

Ответы на эти вопросы позволяют оценить развитие плода и перспективность данной беременности (стоит продолжать вынашивание или нет?), а также спланировать лечебные мероприятия, тактику родов и т.д.

Стандартные ультразвуковые исследования проводят в разные сроки беременности. В первом триместре это может понадобиться для подтверждения беременности и определения ее характера - маточная или внематочная? УЗИ в последнем триместре беременности помогает врачу выбрать правильную тактику родоразрешения. Однако без этих УЗИ зачастую можно обойтись.

Необходимо помнить, что обязательное ультразвуковое исследование плода должна пройти каждая беременная женщина на сроке 15 - 18 недель. Это УЗИ проводят в женской консультации по месту жительства. Если возникает подозрение на какой-либо дефект развития у плода, делается повторное УЗИ на сроках 22 -23 недели, но уже в медико-генетической консультации. В отдельных случаях возникает потребность в дополнительных УЗИ, но это решает врач в каждой конкретной ситуации.

УЗИ представляет собой совершенно безболезненную процедуру продолжительностью 15 - 20 минут.

Кстати, для того, чтобы изображение плода на экране было более четким, беременной рекомендуется выпить примерно 1,5 литра жидкости за час до исследования и не мочиться, пока сканирование не закончится (наполненный мочевой пузырь улучшает качество исследования).

Конечно, диагностические возможности УЗИ не безграничны. Однако этот метод исследования оказывает огромную помощь врачам и семьям, при этом являясь практически безвредным.

Прогноз потомства, осуществляемый в медико-генетической консультации, является вероятностным и не позволяет ответить однозначно, завершится ли данная беременность рождением здорового или больного ребенка. Эффективность медико-генетического консультирования значительно повышается с применением современных методов дородовой диагностики, которые не только позволяют определить заболевание задолго до рождения ребенка, но и прервать беременность при поражении плода в I или II триместре. Своевременное прерывание беременности необходимо при таких наследственных болезнях и врожденных пороках, лечение которых на современном этапе не дает должных результатов или при которых изменения в организме, возникшие в период внутриутробного развития, необратимы (болезни накопления, ахондроплазия, анэнцефалия и др.).

Основными показаниями для проведения пренатальной диагностики являются:

· наличие в семье точно установленного наследственного заболевания;

· возраст будущей матери старше 35 лет, отца - старше 40 лет;

· наличие матери Х-сцепленного рецессивного патологическою гена;

· беременные, имеющие в анамнезе спонтанные аборты, мертворождения

· неясного генеза, детей с множественными врожденными пороками развития и с хромосомной патологией;

· наличие структурных перестроек хромосом (особенно транслокаций и инверсий) у одного из родителей;

· гетерозиготность обоих родителей по одной паре аллелей при аутосомно-рецессивных заболеваниях;

· беременные из зоны повышенного радиационного фона, с тератогенным воздействием и др.

К основным методам пренатальной диагностики относятся: ультразвуковое исследование (УЗИ), амниоцентез, биопсия хориона, фетоскопия, определение альфа-фетопротеияа.

Из всех методов пренатальной диагностики наиболее распространено ультразвуковое исследование плода (эхография). Метод основан на способности ультразвуковой волны отражаться от поверхности раздела двух сред, отличающихся различной плотностью, что позволяет получить их изображение на экране электронно-лучевой трубки. Это исследование проводится всем беременным женщинам трехкратно на 14-16-й, 20-21-й и 26-27-й неделях беременности. Женщин из группы риска по рождению детей с пороками развития осматривают в более ранние сроки.

С помощью ультразвукового исследования можно диагностировать грубые пороки мозга (анэнцефалию, гидроцефалию, черепно- и спинномозговые грыжи, микроцефалии); пороки конечностей (отсутствие конечности или ее части, системные скелетные дисплазии); пороки почек (агенезию или гипоплазию почек, гидронефроз, поликистоз), атрезии желудочно-кишечного тракта, пуповинньге и диафрагмальные грыжи, некоторые врожденные пороки сердца.

Следует отметить, что разные формы пороков диагностируют в разные сроки беременности. Если анэнцефалия может быть распознана уже на 14- 16-й неделе, то для диагностики гидронефроза необходимо исследование в значительно более поздние сроки беременности. Одни пороки развития (черепно-мозговые грыжи) могут быть выявлены уже при однократном исследовании, другие (микроцефалия, некоторые формы скелетных дисплазий) диагностируются лишь при динамическом наблюдении.

Если у плода при ультразвуковом исследовании выявляется несовместимый с жизнью порок развития, то беременность прерывают. Этот метод пренатальной диагностики практически безопасен как для матери, так и для плода.

Большое распространение получил метод определения альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови беременной или в амниотической жидкости. АФП-кислый гликопротеид продуцируется печенью плода. Оптимальным сроком определения АФП в сыворотке крови матери является 15-16-я неделя беременности. При выявлении изменений в уровне данного гликопротеида повторное исследование проводят через 2-3 недели.

Уровень АФП повышается при ряде аномалий развития плода, таких как спинномозговые грыжи, анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный нефроз, спонтанная внутриутробная гибель плода, при угрозах выкидыша, атрезиях пищевода и двенадцатиперстной кишки и др. Снижение концентрации АФП отмечается при хромосомной патологии (синдром Дауна, Эдвардса и др.). Необходимо помнить, что уровень АФП в крови беременной может быть повышен и при заболеваниях матери: опухолях печени, тератокарциноме яичников, хроническом гепатите, циррозе и др.

Амниоцентез с цитогенетическим или биохимическим исследованием амниотической жидкости имеет важное значение в диагностике наследственных заболеваний обмена веществ, хромосомной патологии и определении пола плода при гетерозиготном носительстве матери Х-сцепленного рецессивного гена. Амниоцентез проводят под контролем ультразвукового исследования, с помощью которого точно определяют локализацию плаценты. Пункцию амниона производят трансабдоминально, реже трансвагинально и извлекают шприцем около 10-15 мл жидкости. Оптимальный срок для проведения амниоцентеза - 14-16-я неделя беременности, когда накапливается достаточное количество амниотической жидкости и в ней увеличивается количество клеток. Необходимо помнить, что при проведении амниоцентеза возможны осложнения со стороны плода или матери. Наиболее серьезное - гибель плода вследствие разрыва плодного пузыря с последующим спонтанным абортом. Очень редкое - инфицирование полости матки, приводящее к амниониту и выкидышу. Поскольку амниоцентез представляет хотя и небольшую, но все-таки операцию, для его проведения необходимо получить согласие женщины.

Фетоскопия (амниоскопия) - это метод визуального наблюдения плода в полости матки через эластический зонд, оснащенный оптической системой. Оптимальный срок исследования - 18-22-я неделя беременности. Этот метод применяется для диагностики видимых врожденных пороков конечностей, лица (расщелины), ахондроплазии, а также для выявления ихтиоза, буллезного эпидермолиза путем биопсии кожи плода.

Перспективным методом пренатальной диагностики, позволяющим начинать исследование плода в более ранние сроки, является биопсия хориона. Ее проводят обычно на 7-9-й неделе беременности. Ворсинки берут биопсийными щипцами с помощью специального гибкого катетера, вводимого через шейку матки. В дальнейшем их исследуют с помощью цитогенетических и биохимических методов, как при амниоцентезе. При выявлении наследственного заболевания у плода беременность прерывают в первом триместре. Недостатком данного метода является сравнительно более высокая частота выкидышей после взятия биопсии ворсин хориона.

Методы дородовой диагностики с каждым годом совершенствуются. В настоящее время применяется «ранний» амниоцентез, проводимый на 11- 13-й неделе беременности (здесь для анализа берут лишь 1-2 мл околоплодной жидкости), плацентоцентез (получение ворсин плаценты во II триместре беременности); хордоцентез, позволяющий получить пуповинную кровь плода.

Современные методы пренатальной диагностики основаны на молекулярно-генетических подходах. Используя пробы, комплементарные к тем или иным участкам ДНК, удается установить, не является ли данный плод гетерозиготой или гомозиготой по патологическому гену. При этом используются два подхода: непосредственное определение наличия или отсутствия патологического гена (что возможно, когда известно строение гена) или выявление каких-либо других полиморфных участков ДНК (на которые есть зонды), тесно сцепленных с искомым геном неизвестного строения.

В настоящее время пренатальная диагностика при медико-генетическом консультировании семей нашла широкое применение, постоянно увеличивается число распознаваемых наследственных болезней и врожденных пороков развития. Таким образом, выполняется одна из главных задач современной медицинской генетики - предупреждение рождения детей с тяжелой наследственной или врожденной патологией.

Глава IX

Значение знаний генетики для практической медицины

Методы пренатальной диагностики наследственных болезней

Разработка методов пренатальной диагностики наследственных болезней оказалось крупнейшим достижением медицинской генетики и столь существенно изменила отношение семей к риску рождения больного ребенка, что этот раздел стал составной и часто очень важной частью медико-генетического консультирования.

Методы пренатальной диагностики подразделены на 2 группы:

Неинвазивные методы.

Инвазивные методы.

Неинвазивные методы:

Ультразвуковое исследование. Метод основан на способности высокочастотных колебаний распространятся в средах организма с разной частотой и глубиной проникновения. Во время беременности проводится:

при массовом скрининге в сроке 15-16 и 23-24 недели

при патологическом течении беременности УЗИ в 1 триместре проводят для определения срока, многоплодия, пузырного заноса, локализации плаценты. Во 2 и 3 триместрах беременности при помощи УЗИ можно диагностировать следующие патологические состояния плода:

16 недель беременности- анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, спинномозговая грыжа;

20 недель беременности - пороки развития желудочно-кишечного тракта, пороки развития почек;

26-27 недель беременности - пороки сердца.

Метод УЗИ позволяет выявить многоводие, которое часто является следствием внутриутробного инфецирования, а также маловодие, характерное для аутосомных трисомий.

Определение альфа-фетопротеина в сыворотке беременной женщины.

Альфа-фетопротеин (АФП) - специфический белок, продуцируемый клетками желточного мешка, а на последующих этапах внутриутробного развития клетками печени плода. АФП проходит через плаценту и определяется в крови матери. У взрослых АФП не синтезируется. Для каждой недели беременности характерен свой уровень АФП. Максимальная концентрация АФП определяется на 16-18 неделях беременности. Именно в этот срок исследуется сыворотка беременных. Нормальные значения АФП для этого срока беременности = 0,5-2,5 мом .

Уровень АФП повышен при следующих заболеваниях:

дефекты нервной трубки (анэнцефалия, гидроцефалия, спинномозговая грыжа, черепно-мозговая грыжа)

спонтанная внутриутробная гибель плода;

омфалоцеле;

синдром Шерешевского - Тернера;

врожденный нефротический синдром;

кресцово - копчиковая тератома;

экстрофия мочевого пузыря;

фокальная гипоплазия дермы;

синдром Меккеля;

Уровень АФП снижен при аномалиях аутосом (болезнь Дауна, синдром Патау, Эдвардса др.).

При изменении уровня АФП в сыворотке беременной решается вопрос о применении инвазивных методов пренатальной диагностики.

Инвазивные методы пренатальной диагностики

Трансабдоминальный амниоцентез. Срок проведения 16-17 неделя беременности. После проведения УЗИ, при котором определяют локализацию плаценты, срок беременности, под местной анестезией проводят прямую пункцию матки и извлекают 10-12 мл околоплодных вод. Полученный материал используют следующим образом:

а) прямое исследование полученных клеток: для определения пола плода (Х и У хроматин); выявление морфологических изменений клеток.

б) прямое исследование околоплодных вод: для определения уровня альфа-фетопротеина, биохимических маркеров моногенных заболеваний, биохимических показателей, характеризующих состояние плода (уровень сурфактанта, билирубина и др.).

в) культивирование полученных клеток плода в течение 2-3 недель. В последующем к культуре клеток исследуют кариотип плода, уровень метаболизма клеток для диагностики многих болезней обмена, при наличии молекулярно-генетических методов -генные дефекты.

Наследственные заболевания, диагностируемые на основании прямого исследования ферментов в клетках амниотической жидкости: адреногенитальный синдром, цистиноз, болезнь Фабри, галактоземия, недостаточность глюкозо - 6-фосфатдегидрогеназы, гемофилия А и В, мукополисахаридозы, болезнь Тея-Сакса.

Моногенные заболевания, которые можно диагностировать с помощью молекулярно генетических методов:  и -таласемия, фенилкетонурия, синдром Леш-Наяйяна, адреногенитальный синдром, гемофилия А и В, муковисцидоз, миопатия Дюшена, хорея Гентингтона, поликистоз почек, миотония Дюшена, болезнь Реклингаузена, пигментный ретинит, эктодермальная дисплазия, недостаточность антитрипсина, порфирия.

Осложнения амниоцентеза составляют 1% от всех операций и заключаются в травматизации плода и плаценты, повреждении магистральных сосудов, инфецировании, кровотечении, прерывании беременности.

Недостаток амниоцентеза - поздний (на 19-20 неделе беременности) срок получения результатов исследования.

Хориоцентез. Этот метод заключается в получении клеток хориона путем биопсии. Хорион закладывается из клеток зиготы и имеет тот же хромосомный состав, что и плод. Биопсию проводят путем трансцервикальной аспирации клеток, либо трансабдоминальным центезом.

Срок проведения: 7-9 неделя беременности.

Кордоцентез. Метод включает получение крови плода из сосудов пуповины. Материал, полученный при кордоцентезе является самым достоверным и информативным для проведения цитогенетической и биохимической диагностики. Недостатком метода является техническая сложность выполнения.

Биопсия кожи плода.

Фетоскопия.

Показания к применению инвазивных методов пренатальной диагностики:

Возраст матери: абсолютное показание - более 40 лет, относительное - более 35 лет;

Наличие в семье больных с хромосомной патологией;

Носительство сбалансированной хромосомной транслокации у родителей;

Определение пола плода при Х - сцепленных моногенных заболеваниях;

При риске моногенных заболеваний, если пренатально можно определить биохимические или молекулярно-генетические маркеры данного заболевания;

Если установлен повышенный или пониженный уровень альфа-фетопротеина в сыворотке беременной женщины.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Название метода	Сроки беременности	Показания к проведению	Объект исследования	Методика проведения	Возможности метода	Достоинства метода
Скрининг материнских сывороточных факторов	Промежуток между 15 и 20 неделями беременности. В ряде случаев возможно более ранее проведение анализа, но после 20 недели диагностическая ценность метода невысока.		Венозная кровь беременной.	Сыворотка крови исследуется на содержание трех веществ: альфа-фетопротеина(АФП) ; хорионического гонадотропина (ХГ) ; неконъюгированного эстриола (НЭ) . Иногда «тройной тест» дополняют исследованием уровня нейтрофильной щелочной фосфатазы(НЩФ) .	Диагностика 2 : синдрома Дауна; некоторых уродств головного или спинного мозга (анэнцефалия, черепно-мозговые или спинномозговые грыжи) и ряда других тяжелых пороков развития у плода.	Достаточно большая эффективность: 70% всех случаев синдрома Дауна и дефектов закрытия нервной трубки можно выявить на сроках 15-22 недели беременности. При дополнительном исследованииНЩФ выявление плодов с синдромом Дауна достигает 80%. Это дает возможность при принятии семьей соответствующего решения прервать беременность без особых осложнений для организма женщины. Риск осложнений для плода пренебрежимо мал.	На результаты анализов оказывают влияние различные факторы - многоплодная беременность, особенности женского организма, акушерские проблемы и пр. Следствием этого нередко могут быть ложноотрицательные либо ложноположительные результаты исследования. Во всех подозрительных случаях назначается уточняющее обследование УЗ-сканирование, амниоцентез, плацентоцентез или кордоцентез.
Ультразвуковой (УЗ) скрининг плода, оболочек и плаценты	Стандартный акушерский УЗ-скрининг пороков развития у плода проводят в два этапа: на сроках 11-13 недель беременности и 22-25 недель беременности.	Показан всем беременным женщинам.	Плод и плацента	1 способ. На поверхность живота женщины устанавливается датчик (трансдюсер), испускающий звуковые волны высокой частоты. Отражаясь от тканей плода, эти волны снова улавливаются датчиком. Компьютерная обработка волн формирует сонограмму - изображение на экране монитора, которое и оценивается специалистом. 2 способ (чаще используется на ранних сроках). Трансдюсер особой конструкции, защищенный латексным презервативом, вводится во влагалище женщины.	Диагностика десятков разновидностей врожденных пороков развития у плода (пороки головного и спинного мозга, сердца, почек, печени, кишечника, конечностей, лицевых структур и др.). Раннее (до 12 недели беременности) выявление специфических признаков синдрома Дауна у плода. Кроме того - уточнение: характера беременности (маточная/ внематочная); количества плодов в матке; возраста плода (срока беременности); наличия отставания в развитии плода; положения плода в матке (головное или тазовое предлежание); характера сердцебиения плода; пола плода; расположения и состояния плаценты; состояния околоплодных вод; нарушений кровотока в сосудах плаценты; тонуса маточной мускулатуры (диагностика угрозы прерывания беременности).	Потенциальное вредное воздействие УЗ-сканирования на организм плода гораздо меньше вредного воздействия рентгеновского излучения (группа экспертов ВОЗ официально признала безопасным четырехкратное УЗИ плода во время беременности).	Технические ограничения и относительная субъективность интерпретации результатов сканирования. Диагностическая ценность УЗ-скрининга может существенно снижаться при слабых технических возможностях аппарата и низкой квалификации специалиста.
Сортинг фетальных клеток	Между 8-й и 20-й неделями беременности.	Аналогичны таковым для биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза.	Эритробласты или лимфоциты плода, содержащиеся в венозной крови беременной женщины.	Для сортинга (отделения плодных клеток, содержащихся в крови женщины, от ее собственных клеток) используют высокоспецифичные моноклональные антитела и проточный лазерный сортинг. Полученные клетки плода подвергают молекулярногенетическим исследованиям.	Практически аналогичны возможностям биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза	Перенебрежимо низкий риск осложнений для плода, обусловленный малой инвазивностью процедуры в сочетании с диагностическими возможностями, идентичными таковым при высоко инвазивных манипуляциях (биопсия хориона и др.)	Большая трудои техноемкость метода, приводящая к высокой себестоимости исследования. Недостаточная проверенность в плане надежности - данная методика в настоящее время преимущественно носит статус экспериментальной и в рутинной практике используется крайне редко.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Название метода	Сроки беременности	Показания к проведению	Объект исследования	Методика проведения	Возможности метода	Достоинства метода	Недостатки метода, риск при проведении процедуры
Биопсия хориона	10-11 недель.	Высокая вероятность наследственных заболеваний (вероятность обнаружения тяжелой болезни у плода, сопоставимая с риском выкидыша после биопсии).	Клетки хориона (наружной зароды- шевой оболочки).	1 способ. Небольшое количество хориональной ткани отсасывается шприцем через катетер, введенный в канал шейки матки. 2 способ. Образец ткани засасывают в шприц с помощью длинной иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Оба варианта биопсии хориона проводятся амбулаторно или с кратковременной госпитализацией беременной женщины. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. В зависимости от практики, принятой в конкретном медучреждении, биопсию выполняют либо под местным, либо под общим обезболиванием (наркозом). Перед процедурой женщине необходимо пройти лабораторное обследование (анализы крови, мазки и проч.).	Определение у плода синдрома Дауна, синдромов Эдвардса, Патау и других хромосомных болезней, сопровождающихся грубыми уродствами или умственной отсталостью. Диагностика генных заболеваний (спектр диагностируемых наследственных болезней зависит от возможностей конкретной лаборатории и может варьировать от единичных генетических синдромов до десятков разных инвалидизирующих болезней). Определение пола плода. Установление биологического родства (отцовства).	Быстрое получение результатов (в течение 3-4 дней после взятия материала). Диагностировать тяжелую инвалидизирующую болезнь у плода можно в период до 12-й недели, когда прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи.	По ряду технических причин не всегда удается провести качественный анализ образцов ткани. Существует незначительный риск получения ложноположитель- ных и ложноотрицательных результатов из-за феномена т. н. «плацентарного мозаицизма» (неидентичности генома клеток хориона и эмбриона). Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана. Риск случайного повреждения плодного пузыря. Риск неблагоприятного влияния на течение беременности при резус-конфликте. Риск выкидыша (от 2 до 6% в зависимости от состояния женщины). Риск инфицирования плода (1-2%). Риск кровотечения у женщины (1-2%). Риск (менее 1%) некоторых отклонений в развитии плода: описаны случаи грубых уродств конечностей у новорожденных, подвергавшихся биопсии хориона. В целом риск осложнений при биопсии хориона низок (не выше 2%).
Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона)	II триместр беременности.	Аналогичны показаниям к проведению биопсии хориона.	Клетки плаценты.	Аналогична методике описанного выше 2-го способа биопсии хориона. Проводится под местным или общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию беременной перед плацентоцентезом идентичны таковым при биопсии хориона.	Аналогичны возможностям биопсии хориона.		Культивирование полученных при плацентоцентезе клеток может оказаться менее результативным, чем культивирование клеток хориона, поэтому иногда (очень редко) возникает потребность в повторении процедуры. Этот риск отсутствует в лабораториях, практикующих современные методы цитогенетической диагностики. Проведение обследования на достаточно большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).
Амниоцентез	15-16 недель.	Те же, что при биопсии хориона и плацентоцентезе. Подозрение на наличие у плода некоторых врожденных заболеваний и патологических состояний.	Околоплодная жидкость и находящиеся в ней клетки плода (слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д.).	Околоплодная жидкость набирается в шприц с помощью иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Манипуляция производится под контролем УЗ-аппарата, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Чаще применяют местную анестезию, но вполне возможно и проведение процедуры под общим наркозом. Перед процедурой беременная женщина проходит лабораторное обследование, аналогичное таковому при биопсии хориона и плацентоцентезе.	Диагностика различных хромосомных и генных болезней. Определение степени зрелости легких плода. Определение степени кислородного голодания плода. Определение тяжести резус-конфликта между матерью и плодом. Диагностика некоторых пороков развития плода (например, грубых уродств головного и спинного мозга анэнцефалии, экзэнцефалии, спинномозговой грыжи и т.д.).	Более широкий (в сравнении с биопсией хориона и другими инвазивными методами пренатальной диагностики) спектр выявляемых патологий. Риск выкидыша несколько меньше, чем при биопсии хориона. Этот риск всего на 0,5-1% выше, чем у беременных, которым вообще не проводились инвазивные обследования.	Технологические проблемы. Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, определенная температура, реактивы, сложное оборудование. Достаточно долгое время (от 2 до 6 недель) проведения анализа хромосом. Результаты получают в среднем к 20-22 неделе. При подтверждении диагноза прерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количеством осложнений, чем, например, на 12-й неделе. Сильнее и моральная травма членов семьи 1 . Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана. Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка. Есть слабый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденного.
Кордоцентез	После 18-й недели беременности.	Аналогичны таковым при биопсии хориона и плацентоцентезе.	Пуповинная кровь плода.	Образец крови плода получают из вены пуповины, которую под контролем УЗИ пунктируют иглой, введенной в полость матки через прокол передней брюшной стенки женщины. Процедура выполняется под местным либо общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию женщины перед кордоцентезом идентичны таковым при биопсии хориона.	Аналогичны возможностям биопсии хориона и плацентоцентеза, частично амниоцентеза. Возможность лечебных манипуляций (введение лекарственных средств и т.п.).	Минимальная вероятность осложнений.	Проведение обследования на большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).

Массовое обследование новорождённых (неонатальный скрининг ) - один из эффективных способов выявления наиболее распространенных врождённых и наследственных заболеваний у новорождённых детей.

Позволяет обеспечить раннее выявление заболеваний и их своевременное лечение, остановить развитие тяжёлых проявлений заболеваний (фенилкетонурии, муковисцидоза, врождённого гипотиреоза, адреногенитального синдрома, галактоземии ), ведущих к инвалидизации.

В рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорождённых детей на наследственные заболевания») с 2006 года в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз.

С 2007 года в перечень выявляемых заболеваний включён аудиологический скрининг детей первого года жизни, который позволит своевременно провести диагностику нарушений слуха у ребёнка и последующую реабилитацию тугоухости.

С 2012 года в Свердловской области неонатальный скрининг расширен до 16 заболеваний (приказ МЗ СО от 02.03.2012 г. № 166-п «О совершенствовании массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания на территории Свердловской области»). Исследование проводится в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (MS-MS). Список дополнительных 11 заболеваний:

лейциноз

тирозинемия (тип 1)

цитруллинемия

множественная карбоксилазная недостаточность

недостаточность очень длинных цепей ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот

недостаточность средний цепей ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот

недостаточность митохондриального трифункционального белка/ недостаточность длинных цепей гидроксил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот

глютаровая ацидурия (тип 1)

изовалериановая ацидемия

метилмалоновая ацидемия

пропионовая ацидемия

При выборе заболеваний для неонатального скрининга, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, учитывались такие факторы, как тяжесть проявления заболеваний, частота распространения данных заболеваний, а также простота и достоверность применяемых методов диагностики, наличие доступных и эффективных средств лечения.

В США массовый неонатальный скрининг проводится с 1963 года.

Неонатальный скрининг проводят на: - 4 день жизни у доношенного ребенка; - 7 день жизни у недоношенного ребенка.

Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные бумажные тест-бланки из пятки новорожденного. Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом, затем смокнуть сухой стерильной салфеткой. Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном. Для накопления второй капли крови, осуществляют мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка. Тест-бланк прикладывается перпендикулярно и пропитывается кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами круга. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка.

Гипотиреоз . Патология щитовидной железы, которая может привести к отставанию в физическом и психическом развитии. На сегодняшний день своевременно диагностированный гипотиреоз хорошо поддается гормональной терапии. Распространенность заболевания - 1 случай из 5 тысяч. Андрогенитальный синдром. Патология коры надпочечников, при которой нарушается нормальная выработка гормона кортизола. Может проявиться в виде задержки развития половой системы, проблем с сосудами и сердцем. Полному излечению этот синдром не поддается, но его можно держать под контролем при помощи гормональной терапии. Распространенность заболевания - 1 случай из 15 тысяч.

Муковисцидоз . Заболевание проявляется заметным сгущением секрета в пищеварительном тракте и легких, что приводит к поражениям печени, ЖКТ, дыхательной системы и других органов. Поддается лечению. Распространенность заболевания - 1 случай из 3 тысяч.

Фенилкетонурия . Заболевание, которое характеризуется нарушением выработки определенных ферментов. Последствия достаточно тяжелые. В первую очередь к ним относятся поражения ЦНС. Однако их можно избежать при помощи специальной диеты. Распространенность заболевания - 1 случай из 15 тысяч.

Галактоземия . Так называют недостаток фермента, расщепляющего галактозу - один из сахаров, который содержится в лактозе и иных веществах. Последствия нехватки этого фермента проявляются через несколько недель жизни. У ребенка начинается желтуха, рвота, потеря аппетита. Со временем развиваются тяжелые патологии печени, замедляется умственное и физическое развитие, ухудшается зрение. Эта врожденная патология опасна, при этом встречается достаточно редко. Распространенность - 1 случай из 30 тысяч.

Методы пренатальной диагностики наследственных болезней

Омская Государственная Медицинская Академия

Кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии

Утверждаю:

Зав. кафедрой Лукьянов А.В.

“_____” 20__ г.

Медицинская генетика

Методы пренатальной диагностики наследственных болезней

ОМСК – 2001

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой

“___” 20___ г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов IV курса педиатрического факультета

Тема занятия : Методы пренатальной диагностики наследственных болезней

Актуальность темы : Большой удельный вес в структуре младенческой смертности и инвалидности составляет наследственная патология. Изучение современного комплекса методов пренатальной диагностики позволяет определять состояние плода, своевременно выявлять имеющиеся у него заболевания, проводить лечение и профилактику.

Цель занятия : Изучить основные методы пренатальной диагностики, показания к ним, диагностические возможности и недостатки. Определить группы беременных женщин с повышенным риском рождения детей с наследственными дефектами.

Студент должен знать:

Цели и задачи пренатальной диагностики.

Неблагополучные факторы, определяющие высокий риск при беременности.

Диагностические возможности методов пренатальной диагностики.

Основные меры профилактики рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Студент должен уметь:

Определять группу беременных женщин с высоким риском рождения детей с наследственной патологией.

Учитывать основные показатели для проведения комплекса методов дородовой диагностики.

Оснащение занятия : таблицы, слайды, карты обследования беременных женщин в центре пренатальной диагностики.

Продолжительность занятия : 140 минут

Место проведения занятия : учебная комната ДП№2

Методика проведения занятия :

1. Проверка присутствующих 5 мин

2. Формулировка темы 10 мин

3. Решение ситуационных задач 40 мин

4. Обсуждение материала 55 мин

5. Ответы на вопросы 15 мин

6. Заключение преподавателя 10 мин

7. Задание на дом 5 мин

Реферат

Пренатальная диагностика – совокупность диагностических методов, которые могут быть применены для выявления заболеваний плода. Перинатология и пренатальная диагностика являются одними из самых молодых и развивающихся направлений в медицинской генетике. В настоящее время в ранние сроки гестации с успехом могут быть диагностированы хромосомные синдромы и многие врожденные пороги развития у плода, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, миодистрофия Дюшена–Беккера, фенилкетонурия, гемофилия А и В и целый ряд других заболеваний. Организация пренатальной диагностики проводится в региональном центре и осуществляется врачом–перинатологом.

Целью пренатальной диагностики является профилактика рождения детей с тяжелыми наследственными и врожденными болезнями, выделение и регистрация беременных женщин, имеющих риск рождения детей с наследственными дефектами.

Беременность, при которой существуют факторы, повышающие вероятность выкидыша, антенатальной гибели плода, преждевременных родов, заболеваний плода и новорожденного, врожденных пороков развития, задержки умственного развития и других патологических состояний – называют беременностью высокого риска. Она определяется на основании анамнеза и встречается с частотой 10–20% по отношению ко всем беременностям. Выявление женщин с высоким риском представляет собой начальный этап профилактики, определяет тактику диагностических и лечебных мероприятий, способствующих снижению риска как для плода, так и для новорожденного ребенка.

Программа перинатального ведения включает сбор семейного, генетического и акушерского анамнеза, сведения о работе женщины, медикаментозной терапии, наркотической зависимости, питании и физической активности. Помимо оценки состояния беременной и степени риска необходимо определить величины гемоглобина, гематокрита, группу крови, резус-фактор, титр антител. Серологическое скринирование беременных на TORCH–инфекцию (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес), ВИЧ-инфекцию – оправдано при обоснованном подозрении на наличие этой патологии.

Выявление женщин с беременностью повышенного риска для плода основано на постоянном сотрудничестве врачей: гинеколога, перинатолога, генетика и неонатолога.

В структуре причин перинатальной смертности большой удельный вес занимают хромосомные синдромы у плода или эмбриона. Спонтанные аборты и мертворождения, в большинстве случаев, являются летальными эффектами хромосомных аномалий. Известно, что спонтанные аборты в первые 3 месяца беременности в 60–65% обусловлены численными или структурными аномалиями хромосом. Во втором триместре среди причин самопроизвольных абортов на долю хромосомной патологии приходится 30%. Полиплоидия составляет 22,6% абортов с хромосомными аномалиями. Среди мертворожденных детей частота хромосомных аберраций 6–7%. У новорожденных с множественными врожденными пороками развития аномальный кариотип отмечен в 30–33% случаев.

Важнейшей задачей пренатальной диагностики является предотвращение рождения детей с тяжелыми наследственными заболеваниями, множественными аномалиями развития внутренних органов и грубыми уродствами тела, лечение которых недостаточно разработано.

Показания для проведения пренатальной диагностики:

Возраст беременной более 39 лет.

Хронические заболевания беременной с прогрессирующим течением.

Повторные выкидыши и мертворождения неясного генеза.

Предшествующее рождение ребенка с хромосомной патологией.

Носительство сбалансированных хромосомных перестроек у супругов.

Кровное родство супругов.

Наличие в семье Х–сцепленных заболеваний.

Предшествующее рождение в семье детей с пороками развития внутренних органов, множественными признаками дисморфогенеза, дефектом интеллекта или наследственными болезнями обмена веществ.

Контакт родителей с мутагенными факторами.

Методы пренатальной диагностики могут быть разделены на 2 группы:

косвенные – когда об имеющейся у плода патологии судят по изменениям в организме матери;

прямые – когда объектом исследования является сам плод.

К косвенным методам пренатальной диагностики относятся способы оценки фетоплацентарной системы путем определения в крови матери ряда гормонов (эстрогенов, прогестерона, хорионического гонадотропина), некоторых специфических белков (плацентарного лактогена, трофобластического бета-1‑гликопротеина, плацентарного протеина‑5 и др.) и ферментов (плацентарной щелочной фосфатазы, окситоциназы). С помощью этих методов диагностируется фетоплацентарная недостаточность, что обеспечивает возможность проводить коррекцию выявленных нарушений, тем самым осуществляя профилактику внутриутробной гипоксии, гипотрофии и антенатальной гибели плода.

В настоящее время с целью скринирующего обследования всех беременных женщин применяется двукратное исследование в сыворотке крови фетального белка – альфа–фетопротеина (АФП) – на 14–16 и 21–22 неделях гестации. Значительное увеличение АФП происходит при анэнцефалии, spina bifida, черепно-мозговых грыжах, атрезиях желудочно-кишечного тракта, врожденных заболеваниях почек, многоплодной беременности, в случае гибели плода. Снижение уровня АФП возможно при хромосомной патологии плода, плацентарной недостаточности, внутриутробной гипотрофии.

В настоящее время для диагностики патологических состояний у плода проводится трехмаркерный скрининг беременных женщин (наряду с АФП определяется уровень β‑хорионического гонадотропина и эстриола). β‑хорионический гонадотропин (β‑субъединица хориогенина человека) повышается при многоплодной беременности, резус–конфликте, хромосомных синдромах у плода. Низкие значения отмечены при хронической плацентарной недостаточности, замершей беременности, антенатальной гибели плода. Снижение уровня гормона может быть связано с угрожающим выкидышем и внематочной беременностью.

Уровень эстриола в сыворотке крови женщины нарастает в соответствии со сроком беременности и степенью увеличения размера плода. Высокое содержание гормона отмечается при крупном плоде и многоплодной беременности. Низкое содержание эстриола отмечается при фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гибели, гипотрофии плода, врожденных пороках сердца, синдроме Дауна у плода.

При необходимости ряду беременных женщин проводятся дополнительные исследования, в том числе определение в сыворотке крови плацентарного лактогена (ПЛ). Увеличение концентрации ПЛ может наблюдаться при резус–конфликтной беременности, многоплодии, крупном плоде. Особое значение имеет снижение уровня гормона – при самопроизвольном аборте, гипотрофии плода, неразвивающейся беременности. Для оценки результатов скрининговых исследований следует руководствоваться следующими нормальными значениями исследуемых показателей (Поспелов В.С., 1995 г.):

Срок гестации (недели)	АФП (МЕ/мл)	β‑ХГ (МЕ/мл)	Эстриол (нмоль/л)	ПЛ (нмоль/л)

Выявление отклонений любого из них ниже 0,5 МоМ и свыше 2 МоМ свидетельствует о наличии патологии и требует осмотра и углубленного обследования у врача–перинатолога (значения показателей, указанные в таблице, соответствуют 1 МоМ).

Особенностью косвенных методов пренатальной диагностики является их недостаточная специфичность, возможность получения как ложно–положительных, так и ложно–отрицательных результатов. Поэтому косвенные методы сочетаются с прямыми.

Ультразвуковое исследование плода. Метод используется для антропометрического исследования плода с целью определения срока гестации, для определения локализации плаценты (перед проведением амниоцентеза) диагностики многоплодной беременности, положения плода, выявления врожденных пороков и признаков хромосомной патологии. С помощью ультразвука определяют количество околоплодных вод, задержку внутриутробного развития, пол плода. Показанием для ультразвукового исследования также являются отклонения показателей АФП и гормонов плаценты. При подозрении на гипоксию или пороки сердечно-сосудистой системы проводится доплерографическое исследование сосудов плода и фетоплацентарного кровотока.

Возможность непосредственого осмотра и оценки плода представляет фетоскопия. Метод используется в диагностике заболеваний, характеризующихся аномалиями поверхностной морфологии плода. Другая область применения фетоскопии – получение тканей плода (биопсия кожи, образцов крови путем чрезкожной пункции пупочной вены.

Недостатком метода является возможность спонтанного аборта, которая в десять раз превышает аналогичный риск при амниоцетезе.

На поздних стадиях беременности может использоваться амниоскопия – определение через неповрежденные околоплодные оболочки цвета и консистенции амниотической жидкости.

Рентгенография плода в настоящее время применяется крайне редко.

С помощью такого метода функциональной оценки состояния плода, как кардиотокография – мониторное изучение двигательной активности плода, выявляются нарушения жизненноважных функций плода; под контролем метода объективно оценивается необходимая медикаментозная коррекция нарушений. Этот метод применяется преимущественно в третьем триместре беременности.

Особое место среди прямых методов пренатальной диагностики принадлежит способам, основанным на использовании крови (кордоцентез), биоптатов тканей плода и внезародышевых органов, в том числе плаценты (плацентоцентез). Получение крови и биоптатов различных тканей плода может быть произведено, начиная с 16–18 недель беременности как путем чрезкожной пункции под контролем УЗИ, так и под непосредственным визуальным контролем при фетоскопии.

Изучение биоптатов кожи, мышц, печени позволяет диагностировать у плода ихтиоз, эпидермолиз, наследственные миопатии, тяжелые нарушения метаболизма в гепатоцитах. Исследование крови плода позволяет пренатально диагностировать различные типы гемоглобинопатий и нарушений свертывающей системы, наследственные заболевания обмена веществ, иммунологические нарушения, внутриутробное инфицирование. Использование культуры лимфоцитов крови позволяет в течение 4–5 дней проводить анализ хромосомной конституции плода, на уровне строения молекулы ДНК выявлять генные мутации (ДНК–зондовая диагностика).

Наиболее широкое распространение среди прямых методов пренатальной диагностики получил трансабдоминальный амниоцентез, который проводится на 16–18 неделе беременности. С целью диагностики аномалий нервной трубки в амниотической жидкости определяют альфа–фетопротеин. Амниотическую жидкость исследуют на содержание в ней аминокислот, ферментов, гормонов и аномальных продуктов метаболизма. Пол плода устанавливают по содержанию в амниотических клетках Х‑ и Y‑хроматина. Клеточная культура амниотической жидкости дает возможность определить хромосомные аберрации путем кариотипирования и выявить врожденные нарушения обмена веществ. Выявление недостаточности специфических ферментов в культуре клеток амниотической жидкости служит основанием для диагностики сфинголипидоза, гликогеноза, мукополисахаридоза, синдрома Lesh–Nyhan .

К сожалению, для хромосомного анализа необходимо 2–3‑недельное, а для биохимического – 4–6‑недельное культивирование амниоцитов. Во всех этих случаях заключение о патологии плода может быть получено не ранее 20–22 недели. Прерывание беременности в эти сроки чревато возникновением ряда осложнений (кровотечение, шок, перитонит, тромбофлебит, сепсис). Установлено, что в семьях прервавших беременность во II триместре по показаниям со стороны плода у супругов в течении длительного времени наблюдаются стрессы и депрессии, требующие специального лечения.

Большие преимущества по отношению с амниоцентезом представляет трансвагинальная биопсия ворсинок хорионической оболочки плода, которая позволяет получить клеточный материал для анализа, начиная с 7 недели беременности. Поскольку в ворсинах хориона многие клетки находятся в состоянии митоза, кариотипирование осуществляется без выращивания культуры, что позволяет ставить диагноз в день проведения диагностической процедуры. Метод дает возможность ранней диагностики заболеваний, а следовательно, и раннего прерывания беременности. Недостаток его состоит в большем, по сравнению с амниоцентезом, риске спонтанного аборта. Кроме того, при биопсии труднее получить чистый материал без примеси материнских клеток (контаминация), а это может вести к ошибкам в диагнозе.

В крупных перинатальных центрах разрабатываются и проводятся операции по лечению внутриутробной гидроцефалии, пороков сердца и крупных сосудов, гидронефротической трансформации почек у плода. Единственными эффективными мерами профилактики рождения детей с тяжелой наследственной и врожденной патологией на сегодняшний день являются преконцепциальная диагностика и искусственное прерывание беременности. Консультативная комиссия, в составе которой врачи акушер–гинеколог, перинатолог, генетик и педиатр объясняют беременной возможность рождения ребенка с грубыми наследственными дефектами, рекомендуют прервать заведомо неперспективную беременность. Окончательное решение по этому вопросу может принять только сама беременная женщина.

Каждый организм проходит определенные этапы своего развития, основу которого составляют сопутсвующие и последовательные изменения биохимического и физиологического направления, а также морфологического. Для каждого отдельного периода развития все они является индивидуальными.

Сегодня можно выполнять контроль последовательности такого развития организма, для этого используется генетическая информация, иными слова, развитие организма представляет собой воплощение этих полученных данных, передающихся от поколения к поколению в определенных условиях среды обитания. Разнообразное влияние на генетическую активность оказывает непосредственно и окружающая среда, поэтому медициной определяются факторы риска пренатального направления.

К новым и достаточно активно развивающимся отраслям относится пренатальная диагностика, которая очень важна для репродуктивного потенциала населения. Поскольку факторы, влияющие на сложившиеся демографические условия, нужно держать под контролем.

Под понятием «пренатальная диагностика» понимается комплекс исследований, выполняемых в дородовой период. Основной целью ее выполнения выступает выявление различных патологий на этапе внутриутробного развития малыша.

При помощи данного вида исследования определяются заболевания, передающиеся по наследству, следовательно, таким способом можно установить такие отклонения: различные нарушения в развитии сердца, синдром Эдвардса и Дауна.

Полученные результаты обследования предоставляют возможность родителям вместе доктором принять решение о дальнейшее ходе беременности. В случае, когда лечащий доктор по состоянию болезни делает благоприятные прогнозы, то возможно проведение восстановления здоровья будущего малыша.

На основании выполнения пренатальной диагностики с учетом данных генетической экспертизы можно установить отцовство и определить пол будущего чада. Данное исследование является достаточно важным, поскольку оно способно определить дальнейшую судьбу ребенка.

Сегодня пренатальная диагностика проводится во время вынашивания плода, в первом и втором его триместрах. Поскольку если в эти периоды будут выявлены какие-либо аномалии в развитии плода, то процесс беременности можно еще прервать. Нынче возможно исследование большинства хромосомных синдромов, не меньше ста заболеваний, передающихся именно наследственным путем, при этом их биохимический дефект определен достоверно.

Существующие показания для выполнения этого вида исследования

Делать пренатальную диагностику назначают в таких случаях:

возраст женщины, вынашивающей плод 35 лет и старше;
в семье существуют заболевания, передающиеся наследственно, сцепленные с полом;
наблюдаются патологии нервной трубки;
у ранее родившегося ребенка наблюдается хромосомные отклонения или же ;
имеются врожденные дефекты процесса обмена веществ;
наблюдается заболевание ;
при наличии синдрома фрагильной Х-хромосомы;
имеются различные недуги, передающиеся по наследству, которые анализируются путем методов ДНК-диагностики;
существуют иные показания для выполнения цитогенетических методов пренатальной диагностики;
если наблюдаются родительские хромосомные мутации.

Сегодня для проведения изучения эмбриона современная практическая репродуктология использует множество методов, у которых уровень надежности, а также степень возможности высоки. Выделяют две группы проведения пренатальной диагностики: инвазивным способом и неинвазивные.

Пренатальное исследование инвазивным методом подразумевает вторжение в женский организм, в частности полость матки, путем хирургического вмешательства.

Данный способ для плода является достаточно небезопасным, а также и матери, следовательно, применяют его исключительно в редких случаях, если существуют некие опасения за здоровье будущего малыша. В организм матери такое медицинское вторжение необходимо выполнить, чтобы осуществить забор крови из пуповины, образцов тканей – хориона, плаценты и других важных материалов.

При инвазивном пренатальном исследовании, помогающего определить наследственные недуги, а также различные изменения в развитии плода, выполняют такие процедуры:

– это означает выполнение прокола оболочек плодного пузыря для того, чтобы получить амниотическую жидкость, возможно, ороговевшие эпителии амнионе плода. Проводят выполнение этой процедуры на 15 - 18 неделе. При амниоцентезе существует 0,2 процента вероятности возникновения осложнений в процессе вынашивания ребенка.

Данная диагностика выполняется при помощи УЗИ через область брюшины, это помогает устранить повреждение плаценты. В достаточно редких случаях выполняют влагалищным способом. Из полости амниона выполняют забор жидкости около 8-10 миллитров. Значимой для диагностики является исключительно концентрация АФП, при наличии изменений передней брюшной стенки и существовании аномалий нервной трубки уровень АФП значительно увеличивается.

При проведении амниоцентеза главным источником для диагностики являются клетки. Они в обязательном порядке биохимических исследований и цитогенетических диагностик проходят этап культивирования, который длится от 2 до 4 недель. Лишь при молекулярно-генетических исследованиях, выполняемых путем ПЦР, не требуется культивирование клеток.

– иными словами это процесс взятия пуповинной крови, выполняемый на 18-22 недели. Затем делают диагностирование пробы крови на определение наследственных болезней.

Этот способ исследования применяют для определения заболеваний, передающихся наследственно, которые вызваны изменением количества, возможно структуры хромосом, также он помогает установить гематологические заболевания.

В процессе в качестве диагностирования используется гематологический статус и внутриутробные инфекции. Данная манипуляция в 80-98 процентов случаев показывает превосходные результаты при первой же попытке.

Кордоцентез имеет определенные преимущества, если сравнивать его с процессом амниоцентеза, так как в первом случае берется кровь, которая представляет собой наиболее удобный предмет, используемый для проведения исследования, нежели клетки плодных вод.

В отличие от амниоциты культивирование лимфоцитов происходит в течение нескольких дней. Во втором триместре вынашивания плода при выполнении ультразвукового обследования в качестве диагностики выполняется биопсия тканей плода.

Чтобы определить серьезные заболевания кожи, передающиеся наследственным путем, к примеру, такие как эпидермолиз, проводят биопсию кожного покрова плода. Затем выполняется патоморфологическое диагностирование, в редких случаях электронно-микроскопическое. Присутствие кожных заболеваний наследственного характера помогут установить морфологические критерии, при помощи которых можно определить точный диагноз, возможно, опровергнуть его.

Когда выполняют введение зонда, оценивая состояние внутриутробного развития плода. Этот метод в качестве определения врожденных пороков развития применяется в особо редких случаях. Его проводят в период 18-23 недели вынашивания плода.

Поскольку практически все пороки развития, имеющие врожденный характер, можно рассмотреть при помощи ультразвукового исследования и применения оптического зонда, однако, первый способ диагностирования является более безопасным. Поскольку в процессе выполнения фетоскопии необходимо в амниотическую полость вводить оптический зонд, а это способно спровоцировать осложнение течения беременности. При проведении фетоскопии в семи-восьми процентах случаев происходят выкидыши.

Женщина во время беременности должна в обязательном порядке выполнять плановое ультразвуковое исследование, поскольку это поможет исключить, возможно, наоборот подтвердит, обязательное осуществление инвазивного пренатального исследования.

Неинвазивные или малоинвазивные способы не требуют оперативного вмешательства, следовательно, в процессе выполнения такого исследования исключается вероятность получения травм как матери, так и плоду. Поскольку такая процедура не представляет никакой опасности, выполнять ее могут рекомендовать абсолютно всем пациенткам в период вынашивания малыша.

Ультразвуковое исследование является основным неинвазивным методом при выполнении пренатальной процедуры, которая проводится два раза в период вынашивания плода. состояния плода делают до 15 недели, а второе на 25 недели.

Если же имеются точные показания для выполнения ультразвукового исследования, к примеру, возможная редукция конечностей будущего малыша, то такое диагностирование начинают делать уже с 13 или 14 недели. Такая диагностика при помощи ультразвуковых волн, выполняется в период 6-8 недели, используется для определения существующей задержки роста плода (эмбриона).

Исследование может использоваться в качестве просевающего или уточняющего метода, что поспособствует предупреждению рождения детей, имеющих пороками развития врожденного характера серьезной формы. Такие патологии составляют около 30 процентов случаев рождения детей.

Из этого следует, когда существуют подозрения появления какого-либо отклонения в процессе беременности или же здоровье малыша, при помощи метода пренатального исследования болезней, передающихся наследственно, можно принять конкретное решение о дальнейших действиях коррекции процесса беременности или же лечении внутриутробных заболеваний плода.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью